01 Декабрь 2025, Понедельник
Лазерная трабекулопластика (ранее ALT, сейчасSLT) постоянно используется в США для лечения глаукомы с момента ее введения в 1979. Внедрение технологии SLT происходило постепенно на фоне растущей популярности простагландинов на рынке США в 90-х годах прошлого столетия. Однако, устойчивый и значительный рост SLT был замечен после того как эта процедура получила одобрение FDA в марте 2001 г.
-------------------------------
Десятилетие Селективной Лазерной Трабекулопластики (SLT)
Изучение роли SLT в лечении глаукомы
Лазерная трабекулопластика (ранее ALT, сейчасSLT) постоянно используется в США для лечения глаукомы с момента ее введения в 1979. Внедрение технологии SLT происходило постепенно на фоне растущей популярности простагландинов на рынке США в 90-х годах прошлого столетия. Однако, устойчивый и значительный рост SLT был замечен после того как эта процедура получила одобрение FDA в марте 2001 г. Этот рост продолжается и по сей день, что указывает на растущее введение SLT процедур в США в качестве эффективного патогенетически ориентированного лечения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ).
Для сравнения, в Европе процесс внедрения SLT протекал медленнее. Напротив, европейские офтальмологи полагались исключительно на медикаментозное лечение для борьбы с глаукомой, несмотря на связанные с этим недостатки. Колебания реализовать лазерную терапию, особенно в качестве первичного лечения, можно объяснить рядом разнообразных причин, в том числе экономические барьеры, сложность продвижения медицинского лечения, нехватка врачей, которые знакомы с лазерными технологиями.
Однако спустя более 10 лет после введения SLT процедур в США, высокий уровень безопасности и эффективности SLT по сравнению с другими лекарственными и альтернативными лазерными методиками, заставил пересмотреть роль лазеров в лечении глаукомы в Европе.
В июне 2011 компания Lumenis, которая разработала и представила SLT технологию на медицинский рынок мира, созвала группу экспертов для обсуждения за круглым столом актуальной темы: SLT и ее перспективы, SLT- как процедура соотносится с другими имеющимися на данный момент методами лечения глаукомы, достойна ли SLT большего внимания как наиболее потенциальная терапия (терапия первого ряда) в будущем.
Знания об SLT
Разработанная с целью избежать рубцов в трабекулярной сети (ТС) угла передней камеры, вызванных обычной лазерной трабекулопластикой (ALT), SLT имеет очень короткий импульс и использует низкие уровни энергии. Длина ее волн находится в видимом диапазоне и имеет определенную цель (мишень) хромофора: пигментные гранулы внутри клеток ТС (Рисунок 1).
Рисунок 1. Схема проведения SLT процедуры
Несмотря на гораздо больший размера пятна, SLT исключает некроз смежных клеток, что является особенностью ALT и MLT (микроимпульсной лазерной трабекулопластики). И, в отличие от вышеупомянутых технологий, отсутствие термического повреждения и сохранение архитектуры ТС позволяет процедуру SLT при необходимости повторить.
Механизм действия SLT
При SLT используется наносекундный импульс с удвоенной частотой (Q-switched) Nd:YAG лазера с длиной волны 532 нм (зеленый лазер). Большой диаметр пятна SLT несёт 2 функции: он уменьшает потребность в фокусе, позволяя окулисту более легко сфокусировать лазерный луч ТС, и распределяет энергию лазера белее равномерно, что означает, что все клетки-мишени получают эквивалентные дозы лазерной энергии. Однако, в сравнении с другими лазерными терапиями, SLT имеет чрезвычайно низкую мощность (субпороговую), в частности при рассмотрении увеличения размера пятна. Обычно, SLT процедура требует всего 0.6-1.2 мДж; а ALT - 40-70 мДж энергии за импульс. Различия между SLT и ALT представлены на рисунке 2.
|
Рисунок 2. Технология проведения SLT и отличия от ALT
Как и все другие лазерные технологии, SLT достигает эффекта, вызывая каскад событий, который начинается когда, содержащие пигмент трабекулярные клетки, поглощают лазерную энергию. Энергия лазера специфично нацеливается на эндотелиальные пигментированные клетки ТС (TMEs); лазерная энергия не вызывает коагуляционные повреждения TС или другие побочные термические эффекты в трабекуле.
В дополнение к высокой степени селективности лазера, SLT предотвращает термические реакции с помощью сравнительно кратких импульсов, которые длятся в течение всего нескольких наносекунд, а не миллисекунд.
«Длительность импульса меньше тепловой релаксации, таким образом, в клетках, на которые лазер нацелился, не происходит никакого заметного нагрева. Там спокойно, фокусная гибель TMEs-клеток не сопровождается большим количеством гибели окружающих их клеток» - объясняет Dr. Rob Noecker (США).
Следовательно, TС остается неизменной; тем не менее, «вылеченные» TME’s-клетки, освобождают цитокины в ответ на лазерный выпад. Так как эти, вновь выпущенные цитокины, связываются с эндотелиальными клетками Шлеммового канала (SCEs), они ставятоткрывают плотный клеточный барьер канала, ранее образуемый из этих клеток.Вход в, тем временем, ведет к увеличению оттока, и, соответственно, к уменьшению внутриглазного давления (ВГД).
Dr. Alvarado поддержал теорию о косвенном воздействии лазерного лечения на давление. Ранее сообщалось, что цитокины, такие как интерлейкин 1-альфа, освобождаются после SLT и Dr. Alvarado объяснил что эти факторы не только открывают SCEs-барьер, но и выступают в роли «хемоаттрактантов, для того чтобы собрать циркулирующие моноциты к месту лазерного воздействия». Эти моноциты становятся макрофагами, которые выполняют фагоцитоз пигментных и клеточных остатков при циркуляции в TС. Как только TС очищается, отток через Шлеммов канал проходит легче и внутриглазное давление уменьшается (Рисунок 3).
 |  |
 |
|
Рисунок 3. Mеханизм действия SLT на ТС.
«SLT действительно не вызывает термического повреждения соседних клеток или структур, как приALTилиMLT» - подтверждает Dr. MarkLatina.
«В основном проблема SLT заключается в том, что мы обременены историей ALT. Я считаю, что если SLT процедуру изобрели бы первой или если бы ALT процедура никогда не существовала, то одобрение SLTбыло бы значительно выше» - Dr. RobNoecker.
«По своему опыту могу сказать, что именно базовое давление оказывает воздействие. Чем выше давление, тем лучше ответ (реакция) на SLT» - Dr. MadhuNagar
«И так, SLT процедура больше похожа на снайперскую винтовку, чем на ручную гранату!» - Dr. KeithBarton.
SLT в алгоритме лечения
И хотя наиболее часто назначаемой первой терапией против глаукомы является медикаментозное лечение, сейчас на данном этапе SLT -самая эффективная. Однако,SLTявляется эффективным методом лечения после предварительного лечения препаратами, либо является хорошим дополнением к медикаментозному лечению.
Тем не менее, как и все методы лечения, вероятность успеха SLT имеет тенденцию к снижению, когда используется позже в алгоритме лечения (например, для пациентов с далекозашедшей глаукомой на максимальномгипотензивном режиме). Это потому, что эти пациенты могут иметь поврежденную систему оттока, вызванную предварительным лечением с помощью капель, тем самым ограничивая эффект SLT.
Преимущество SLT
По сравнению с другими методами лечения терапевтическая польза SLTуже довольно ясна. SLTтак же предлагает широкие преимущества для пациентов и врачей: быстрота и; эффективность, экономичность и повторяемость; безопасность и отсутствие побочных эффектов и ограничений; пригодность для использования в развивающихся странах; простоты техникииспользования.
Проблемы соблюдения режима (комплаенс)
Предыдущие исследования показали, что из всех пациентов, которым предписали капли для лечения глаукомы, 90% не соблюдают предписания и около 50% соблюдают его непостоянно, когда “следование” определяется как «распространённость использования исходного лекарства в различные промежутки времени »,а“настойчивость или постоянство” определяется как «непрерывное лечение с изначально предписанными лекарствами».
Существуют различные причины несоблюдения предписания у глаукомных пациентов, и SLTизбегает их все. Так как SLTэто единичное вмешательство и не требует обязательства постоянного режима лечения (или, во многих случаях, продолжающихся финансовых расходов), то и не возникает никакого вопроса о соблюдении.
«Я думаю, что мы больше не должны использовать ALT»- Dr. FrankHowes.
Эффективность
Особенно при использовании в качестве первой терапии, SLTэффективноуправляет (снижает)ВГД эквивалентно (или чуть больше) Latanoprost - “золотому стандарту” терапии ПОУГ на данный момент, без каких либо побочных эффектов или проблем комплаенс связанных с лечением.
SLTтак же предлагает эквивалентный быстрый контроль и управление ВГДв терапиям сравнении сALTи MLT, но с продолжительным успехом и без разрушения TСи долгосрочных осложнений.
Повторяемость
При необходимости, SLTпроцедура может быть повторена, не ставя под угрозу TС или не наводя ущерб лечению. Повторные 360 градусовSLT-процедуры могут быть безопасными и эффективными даже после неудачного первоначального лечения, хотя есть свидетельства, что вероятность успеха SLTво второй раз эквивалентна успеху в первый раз. Рекомендуется период ожидания в три месяца между SLTлечениями, чтобы убедиться, что весь эффект от первоначального лечения оценен.
«Когда мы рассматривали повторяемость SLTтерапии, не зависимо от того ретроспективные они или нет, они все кажется, показывают, что полученный эффект будет держаться в течение многих лет, в отличие от ALT»-отметил Dr. Katz
SLT также может быть выполнена после предварительного ALT или лечения простагландинами.
«В оригинальных клинических испытаниях FDAу нас была создана специальная исследовательская группа, содержащая пациентов, которые ранее подверглись ALT, результаты показали, что шанс успеха в этой группе составил около 65%. Такую же цифру показали и те пациенты, которые принимали препараты простагландинового ряда»-сказал Dr. Latina.
Несмотря на то, что процедура SLTбезопасна и эффективна Dr. Nagar высказала свое мнение о том, что она не повторяла быSLT, если первый раз был неудачным, так как она верит «что нереагирующие остаются нереагирующими». Она также не стала бы повторять, если эффект от начальной SLTпроцедуры не был устойчивым, и падение давления на 20-25% не продержалосьболее чем 9-12 месяцев. Однако, если бы эффект от первоначального SLTлечения был существенным, но смягчался со временем, то она повторила бы это лечение.
Безопасность и побочные эффекты
Побочные эффекты, связанные с SLT включают:
SLT производит:
«Я думаю, консенсус заключается в том, что когда вы смотрите на селективную лазерную трабекулопластику в качестве первоначальной терапии, то она является победителем в звании экономической эффективности» - Dr. L. JayKatz
«Часто после SLT не было значительного падения ВГД, но была невероятная стабилизация и нормализация гидродинамики глаза» - Dr. Sanjay Asrani.
«Необходимость лечения глаукомы в развивающихся странах огромна и SLT может предложить миру то, что никто другой не может, » - Dr. KateColeman
Пред- и послеоперационные рекомендации
Пред- и постоперационные рекомендации (препараты) зависят от предпочтения лечащего врача, но следующие предлагаются как ориентир:
Предоперационные лекарства:
Некоторые врачи советуют период замены любого простагландина актуальными другими лекарствами (каплями) за 6-8 недель до SLT процедуры, в связи с гипотетическим конкурирующим механизмом действия.
Послеоперационные лекарства могут быть ненужными и их назначают индивидуально в зависимости от состояния больного и его комфорта, но в любом случае следующие рекомендации могут пригодиться:
Комиссия FDA повсеместно отвергла использование стероидов в постоперационной терапии SLT, согласившись, что нестероидные варианты.
Пациенты должны быть обследованы один час после SLT терапии, для того чтобы изучить их ВГД; 2 недели после терапии, для контроля снижения ВГД, а также через месяц после терапии для проверки достижения целевого ВГД. Это может занять до 3 месяцев после терапии для индивидуального достижения целевого ВГД, и другие вмешательства в этот период не рекомендуются.
